Boîte à outils sur les modèles de soins

Soins connectés postérieurs au traitement 

Le modèle de soins connectés favorise la coordination interdisciplinaire des soins postérieurs au traitement et des services de suivi des survivants, ce qui comprend notamment :

  • la prévention et la surveillance des récidives et des nouveaux cancers;
  • la prise en charge des effets à long terme des traitements contre le cancer, notamment le risque accru de pathologies chroniques;
  • les soutiens pour les ajustements sociaux (par exemple, la gestion des répercussions des symptômes et du fardeau physique de la maladie, de la détresse et des inquiétudes liées au retour au travail);
  • la coordination entre les différents fournisseurs de soins de santé (FSS)22; prenant acte du fait que le cancer est une maladie chronique qui nécessite un soutien et une prise en charge à long terme, le modèle de soins connectés favorise la continuité des soins pour les patients, lors de la transition d’un traitement actif vers des soins médicaux « à domicile » fournis par un fournisseur de soins primaires (FSP); lorsque les soins postérieurs au traitement sont gérés par des FSP, ils sont prodigués de manière plus fluide et offrent aux patients un soutien émotionnel et psychosocial holistique.

Du point de vue des coûts et de l’utilisation des ressources, des soins de suivi bien gérés, dispensés par des FSP, sont souvent plus pérennes, tout en étant plus rentables.

Traiter les obstacles aux soins connectés

Les modèles de soins connectés incluent généralement un processus de « transition » dans le cadre duquel les équipes de soins contre le cancer synthétisent, à l’intention de l’équipe de soins primaires, les traitements contre le cancer d’un patient et les effets secondaires potentiels qui nécessitent une surveillance (par exemple, des résumés du traitement ou des plans de soins pour les survivants). De tels documents, utilisés dans le cadre d’un rendez-vous entre un patient et son FSP, favorisent une approche intégrée et connectée de la phase de survie.

Les indicateurs de résultats permettant d’évaluer les effets des modèles de soins connectés lors de la phase postérieure au traitement comprennent l’expérience du patient, les résultats pour la santé ou les mesures cliniques, ainsi que le coût et l’utilisation des ressources de soins de santé.

Les modèles de soins connectés améliorent les soins centrés sur la personne en dotant les FSP des moyens de jouer un rôle accru dans la phase de survie. Les FSP doivent cependant faire face à un certain nombre d’obstacles notables, notamment un déficit de formation axée sur le cancer et de lignes directrices propres à cette maladie sur lesquelles ils pourraient s’appuyer lorsqu’ils prodiguent des soins. Un soutien insuffisant de la part des spécialistes et un remboursement inadéquat peuvent également limiter la capacité des FSP à jouer un rôle plus important dans les soins aux survivants.

Les approches décrites ci-dessous fournissent des conseils sur la façon de surmonter ces obstacles. Il conviendrait d’accorder une plus grande attention à la collaboration avec les patients et les FSP, lors de la mise en œuvre et de l’évaluation des approches possibles.

Ce programme, dirigé par les centres de cancérologie, contribue à transférer les principales responsabilités en matière de soins contre le cancer dispensés aux patients, des équipes de soins contre le cancer aux équipes de soins primaires après la fin du traitement.

Les patients ont un rendez-vous « de transition » avec leur équipe de soins contre le cancer et reçoivent un plan en trois parties qui peut ensuite être pris en charge par leur FSP. Ce document comprend notamment :

  • Un résumé des traitements reçus et un calendrier des rendez-vous de suivi avec l’équipe de soins contre le cancer;
  • Des renseignements sur le cancer particulier de la personne concernée, sur les effets secondaires possibles et sur les stratégies d’autosurveillance;
  • Des ressources générales sur le suivi du cancer, notamment la manière d’accéder aux soutiens psychosociaux et un calendrier des examens médicaux requis dans le cadre du processus de surveillance.

Les patients atteints d’un cancer qui n’ont pas de FSP régulier (patients orphelins) ont un accès prioritaire à un programme « Trouver un médecin », n’intégrant le processus de transfert qu’après avoir obtenu un accès adéquat aux soins primaires.

Formation relative à la survie pour les FSS

Le programme Moving Forward After Treatment s’est associé à Action cancer Manitoba, à Santé Ontario et à BC Cancer pour lancer un programme de formation destiné aux étudiants en médecine, afin de soutenir la prestation de soins aux survivants (en anglais seulement). L’Association canadienne des infirmières en oncologie a élaboré un manuel sur la phase de survie au cancer chez l’adulte, une ressource en autoapprentissage comprenant notamment un module sur la phase de survie.

En savoir plus sur le programme Moving Forward After Cancer du Manitoba23 (en anglais seulement).

Living Well After Cancer est une collaboration communautaire, lancée par les services de santé de l’Alberta, avec comme objectif une amélioration des transitions dans les soins, dans le cadre de l’initiative Home to Hospital to Home (H2H2H) (du domicile à l’hôpital et de l’hôpital au domicile). Ce programme comprend trois priorités, à l’appui de l’intégration des équipes de soins contre le cancer et de soins primaires, en vue d’assurer la continuité des soins de suivi après la fin du traitement. Cette approche a été mise en place pour aider les FSS et les équipes dans les établissements de soins actifs, primaires et communautaires à fonctionner comme une entité unique et à travailler, dans le cadre d’un partenariat égalitaire, avec les patients et les membres de leur famille. L’objectif est de placer les personnes et les collectivités, et non les maladies, au cœur du système. Des lignes directrices sur la phase de survie, des produits de connaissances et des ressources d’autogestion sont disponibles pour soutenir à la fois les FSP et les survivants du cancer.

Le modèle Living Well After Cancer permet :

  • Une meilleure coordination, grâce à l’accroissement des connaissances, au renforcement des capacités et au partage des pratiques exemplaires en matière de transition et de survie au cancer;
  • Une orientation améliorée au sein des différents soutiens communautaires, grâce à laquelle les patients sont en mesure de surmonter les lacunes et les obstacles et de réduire leurs besoins non satisfaits après le cancer.

En savoir plus sur le programme Living Well After Cancer de l’Alberta24 (en anglais seulement).

Ces lignes directrices de l’Ontario relatives aux modèles de soins de suivi pour les survivants du cancer fournissent aux FSS et aux administrateurs des recommandations sur la mise en œuvre de soins de suivi optimaux pour l’ensemble des survivants du cancer en Ontario. Ce document clarifie le rôle des FSP et des équipes de spécialistes en matière de planification des soins, de surveillance et de promotion de la santé. Constituant une occasion de mettre en œuvre une démarche originale à l’appui de l’efficacité au sein du système, il intègre une cohorte de données sur la survie, susceptible d’aider l’Ontario à mieux appréhender le panorama et les besoins en matière de survie, avant de mobiliser des ressources.

Les recommandations de ces lignes directrices portent sur :

  • la planification des soins de suivi;
  • la surveillance;
  • la prise en charge et les conséquences du cancer;
  • la promotion de la santé et la prévention.

En savoir plus sur le programme de lignes directrices sur les modèles de soins de suivi pour les survivants du cancer de l’Ontario25 (en anglais seulement).

Ce programme offre des soins de suivi aux patients qui n’ont pas de médecin de famille désigné. À l’issue de leur traitement contre le cancer, les patients sont mis en relation avec une infirmière praticienne qui les aide à s’y retrouver en matière de soins de suivi, de surveillance des effets tardifs du traitement et de récidive.

Grâce à une approche collaborative, le programme fournit des outils aux patients et aux familles et les met en relation avec des ressources, en vue d’améliorer la qualité et l’expérience des soins postérieurs au traitement. Les outils mis à sa disposition pour participer à son propre rétablissement aident le patient à effectuer plus facilement la transition, de son équipe de soins contre le cancer à son équipe de soins primaires.

Ce modèle permet :

  • La réduction du nombre de rendez-vous nécessaires avec un spécialiste du cancer, accroissant ainsi les capacités cliniques du système à voir les patients en soins d’urgence et réduisant, de ce fait, les temps d’attente;
  • La continuité des soins pour les patients n’ayant pas de médecin désigné;
  • Le renforcement des capacités, dans tout le continuum des soins, au profit de l’ensemble des patients atteints d’un cancer.

En savoir plus sur le programme Survivorship Nurse Practitioner de la Colombie-Britannique  (en anglais seulement).

Accompagnement des patients par un « coach du cancer » après le traitement

Le programme de coaching en matière de cancer de la Fondation du cancer de la région d’Ottawa jumelle chaque patient à un « coach du cancer », spécialisé dans les soins, qui lui apporte du soutien, lui fournissant des renseignements et des conseils pratiques et l’aidant à s’orienter, afin qu’il atteigne ses objectifs de soins. Le programme prévoit aussi bien des séances privées que du coaching en groupe.

  1. Lavis, J. N., Hammill, A. C. (2016). Care by sector. Dans Ontario’s health system: Key insights for engaged citizens, professionals and policymakers, sous la direction de Lavis J.N. Hamilton : McMaster Health Forum, 209-269. 
  2. Tremblay, D., Latreille, J., Bilodeau, K. et coll. (2016). Improving the transition from oncology to primary care teams: A case for shared leadership. J Oncol Pract, 12(11), 1012-1019.
  3. Tremblay, D., Prady, C., Bilodeau, K. et coll. (2017). Optimizing clinical and organizational practice in cancer survivor transitions between specialized oncology and primary care teams: a realist evaluation of multiple case studies. BMC Health Serv Res, 17(1).
  4. Meiklejohn, J. A., Mimery, A., Martin, J. H. et coll. (2016). The role of the GP in follow-up cancer care: a systematic literature review. J Cancer Surviv, 10(6), 990-1011.
  5. Kang, J., Park, E. J., Lee, J. (2019). Cancer survivorship in primary care. Korean J Fam Med, 40(6), 353-361.
  6. Watson, L., Qi, S., Delure, A. et coll. (2021). Virtual cancer care during the COVID-19 pandemic in Alberta: Evidence from a mixed methods evaluation and key learnings. JCO Oncol Pract, 17(9), e1354-e1361.
  7. Conseil de la qualité des soins oncologiques de l’Ontario. (2016). Programmatic review on the diagnostic phase: Environmental scan (en anglais seulement).
  8. Gorin, S. S., Haggstrom, D., Han, P. K. J., Fairfield, K. M., Krebs, P., Clauser, S. B. (2017). Cancer care coordination: A systematic review and meta-analysis of over 30 years of empirical studies. Ann Behav Med, 51(4), 532-546.
  9. Mittmann, N., Beglaryan, H., Liu, N. et coll. (2018). Examination of health system resources and costs associated with transitioning cancer survivors to primary care: A propensity-score–matched cohort study. J Oncol Pract, 14(11), e653-e664.
  10. Zhao, Y., Brettle, A., Qiu, L. (2018). The effectiveness of shared care in cancer survivors-A systematic review. Int J Integr Care, 18(4), 2.
  11. Jensen, H. (2015). Implementation of cancer patient pathways and the association with more timely diagnosis and earlier detection of cancer among incident cancer patients in primary care. Thèse de doctorat : Université d’Aarhus.
  12. Møller, H., Gildea, C., Meechan, D., Rubin, G., Round, T., Vedsted, P. (2015). Use of the English urgent referral pathway for suspected cancer and mortality in patients with cancer: cohort study. BMJ, 351, h5102.
  13. Prades, J., Espinàs, J. A., Font, R., Argimon, J. M., Borràs J. M. (2011). Implementing a Cancer Fast-track Programme between primary and specialised care in Catalonia (Spain): a mixed methods study. Br J Cancer, 105(6), 753-759.
  14. Partenariat canadien contre le cancer. (2018). Leading practices to create a seamless patient experience for the pre-diagnosis phase of care: An environmental scan. Consulté le 22 novembre 2021. Disponible à l’adresse (en anglais seulement) : https://canimpact.utoronto.ca/wp-content/uploads/2018/04/Leading- Practices-to-Create-a-Seamless-Patient-Experience-for-the-Pre-Diagnosis-Phase-of-Care-CPAC-2018.pdf. 
  15. Walsh, J., Young, J. M., Harrison, J. D. et coll. (2011). What is important in cancer care coordination? A qualitative investigation. Eur J Cancer Care (Engl), 20(2), 220-227.
  16. Wong, W. F., LaVeist, T. A., Sharfstein, J. M. (2015). Achieving health equity by design. JAMA, 313(14), 1417-1418.
  17. Vedsted, P., Olesen, F. (2015). A differentiated approach to referrals from general practice to support early cancer diagnosis – the Danish three-legged strategy. Br J Cancer, suppl 1(S1), S65-9.
  18. All.Can. Danish Cancer Patient Pathways: three-legged strategy for faster referral and diagnosis of cancer. Consulté le 24 novembre 2021. Disponible à l’adresse (en anglais seulement) : https://www.all-can.org/efficiency-hub/danish-cancer-patient-pathways-three-legged-strategy-for-faster-referral-and-diagnosis-of-cancer/.
  19. Santé Ontario (Action Cancer Ontario). Navigating the diagnostic phase of cancer – Ontario’s strategic directions 2014-2018. Consulté le 23 novembre 2021. Disponible à l’adresse (en anglais seulement) : https://www.cancercareontario.ca/sites/ccocancercare/files/assets/CCODAPStrategyReport.pdf.
  20. Lewis, R. A., Neal, R. D., Hendry, M. et coll. (2009). Patients’ and healthcare professionals’ views of cancer follow-up: systematic review. Br J Gen Pract, 59(564), e248-59.
  21. Cancer Council Victoria. (2017). Optimal care pathway for Aboriginal and Torres Strait Islander people with cancer: Draft for national public consultation. Consulté le 22 novembre 2021. Disponible à l’adresse (en anglais seulement) : https://apo.org.au/sites/default/files/resource-files/2017-09/apo-nid108366.pdf.
  22. Jefford, M., Koczwara, B., Emery, J., Thornton-Benko, E., Vardy, J. L. (2020). The important role of general practice in the care of cancer survivors. Aust J Gen Pract, 49(5), 288-292.
  23. Action cancer Manitoba. Programme Moving forward after cancer. Consulté le 24 novembre 2021. Disponible à l’adresse (en anglais seulement) : https://www.cancercare.mb.ca/Treatments/after-treatment-is-over.
  24. Alberta Health Services. Home to hospital to home transitions. Consulté le 24 novembre 2021. Disponible à l’adresse (en anglais seulement) : https://www.albertahealthservices.ca/info/Page17125.aspx.
  25. Santé Ontario (Action Cancer Ontario). Follow-up model of care for cancer survivors. Consulté le 24 novembre 2021. Disponible à l’adresse (en anglais seulement) : https://www.cancercareontario.ca/sites/ccocancercare/files/guidelines/full/FollowUpModelOfCareCancerSurvivors.pdf.
  26. Partenariat canadien contre le cancer. Plus de 5 000 ambulanciers dans six provinces pourront offrir des soins palliatifs à domicile. Consulté le 24 novembre 2021. Disponible à l’adresse : https://dev.partnershipagainstcancer.ca/fr/news-events/news/article/5000-paramedics-six-provinces-palliative-care-home/.
  27. Association canadienne de soins palliatifs. Initiative Aller de l’avant. (2013). Modèles novateurs de soins palliatifs intégrés : Des soins qui intègrent l’approche palliative. Consulté le 24 novembre 2021. Disponible à l’adresse : http://www.integrationdessoinspalliatifs.ca/media/40315/TWF-innovative-models-report-Fr-2.pdf.
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