Boîte à outils sur les modèles de soins

Modèles en réseau

Au sein du système de santé, un modèle en réseau est un groupe de services spécialisés qui sont offerts et coordonnés dans un établissement central connecté à plusieurs autres centres pour la prestation des traitements et des services de soutien.

Dans des pays comme le Canada, où la densité de population varie considérablement d’une région à l’autre, les modèles en réseau améliorent l’accès aux soins dans les collectivités rurales et éloignées. Ils permettent l’intégration relativement harmonieuse des centres communautaires dans ces réseaux et garantissent la continuité des soins dans les régions rurales et éloignées.

Pour les membres des Premières Nations, les Inuits et les Métis, dont les soins sont souvent compliqués par un manque de coordination entre les hôpitaux, les systèmes de santé provinciaux et territoriaux, les programmes de lutte contre le cancer et la collectivité d’origine, les modèles en réseau recèlent un potentiel d’amélioration considérable en matière de continuité des soins et d’accès, en temps opportun, aux services spécialisés.

Organisés par région, les réseaux facilitent l’accès aux soins spécialisés plus près du domicile des patients. Les plans de soins des patients peuvent être élaborés avec des spécialistes, en collaboration avec les fournisseurs de soins de santé (FSS) dans les centres de cancérologie communautaires, plutôt que de demander aux patients de se déplacer pour recevoir leurs soins. La détermination du moment où un patient doit consulter son oncologue constitue une partie importante du modèle en réseau. La collecte et l’utilisation régulières des résultats signalés par les patients (RSP) contribuent à déclencher, au meilleur moment, le transfert d’un patient d’un centre communautaire de soins contre le cancer à un centre tertiaire. Les modèles en réseau placent le patient au centre des soins.

Le passage des systèmes de santé vers les soins virtuels, en réponse à la pandémie de COVID-19, et les progrès des solutions de santé numérique rendent les modèles en réseau d’autant plus pertinents. Ces innovations virtuelles facilitent également les conférences de cas entre les membres du réseau.

Des données probantes montrent que les modèles en réseau peuvent :

  • Raccourcir le temps écoulé entre l’aiguillage et l’évaluation initiale;
  • Réduire les temps d’attente pour accéder aux services spécialisés dans les centres tertiaires;
  • Améliorer les résultats pour les patients et les taux de survie3,4;
  • Permettre aux patients de rester auprès de leur famille et de leurs aidants, et au sein de leurs réseaux de soutien;
  • Améliorer l’accès à des soins adaptés sur le plan culturel, surtout pour les patients inuits, métis et des Premières Nations;
  • Réduire les dépenses directes des patients ainsi que le coût global des soins dans l’ensemble du système de santé5,6.

S’il est vrai que les modèles en réseau apportent au système la capacité d’assurer des services de cancérologie plus intégrés, il ne faut cependant pas perdre de vue qu’ils nécessitent également des processus de gouvernance à plusieurs échelons, tenant compte des atouts et des limites des programmes de lutte contre le cancer provinciaux et territoriaux.

Les éléments à prendre en considération en matière de gestion du changement doivent comprendre la contribution de tous les échelons d’un système de lutte contre le cancer et inclure des consultations avec les centres de santé communautaires, en vue de garantir que l’approche élaborée est bien holistique7.

map of Canada with a line drawn from Ottawa to Nunavut. There are two enlarged pins - one with a patient icons and the second with three nurses. Le Réseau des services de santé d’Ottawa (OHSNI) est un réseau intergouvernemental unique qui relie les équipes de soins du Nunavut et d’Ottawa, afin de rationaliser la prestation des soins au sein du territoire.

  1. Les praticiens du Nunavut envoient des demandes d’aiguillage et des dossiers médicaux en cours à l’équipe de gestion de cas de l’OHSNI, à Iqaluit.
  2. Ces demandes sont adressées au(x) praticien(s) concerné(s) à Ottawa et des rendez-vous sont fixés, en consultation avec le patient et le praticien du Nord. Lorsque cela est possible, les différents rendez-vous sont planifiés ensemble, pour réduire au minimum le temps passé par le patient loin de chez lui.
  3. Le patient se rend alors à Ottawa pour recevoir les soins. Il peut également être accompagné et/ou bénéficier des services d’un interprète de l’OHSNI.
  4. Une fois le patient arrivé à Ottawa, l’OHSNI organise les services, en anglais ou en inuktitut, et lui explique en détail, ainsi qu’à la personne qui l’accompagne, l’ensemble du processus, traitant notamment de points particuliers comme les déplacements vers et depuis les lieux des rendez-vous, les personnes présentes lors des rendez-vous et les objectifs de chacun d’entre eux, afin d’être sûr que le patient est parfaitement informé et que le processus lui convient.
  5. Une fois les rendez-vous terminés et le patient rentré chez lui, son gestionnaire de cas l’appelle pour discuter des prochaines étapes et répondre aux éventuelles questions de suivi qu’il pourrait avoir.

L’une des principales raisons du succès de cette initiative réside dans son approche complète de soins coordonnés. L’OHSNI servant de carrefour de communication, les praticiens peuvent échanger des renseignements sur les traitements et les dossiers médicaux et collaborer à la prise de décisions thérapeutiques. L’approche des soins centrée sur le patient réduit les retards de traitement et favorise une expérience plus fluide.

L’OHSNI gère également des cliniques spécialisées, en personne et virtuelles, au Nunavut, offre de l’éducation et de la formation pour améliorer le savoir-faire culturel des praticiens de l’Hôpital d’Ottawa et participe à des activités de recherche, en vue d’approfondir la compréhension collective des besoins en soins de santé des populations du Nord.

En savoir plus sur l’OHSNI (en anglais seulement).

La présente boîte à outils comprend des ressources pour la formation du personnel infirmier à la pratique avancée. Consultez les ressources de formation.

En réponse aux défis que représente le recrutement de médecins généralistes à l’appui des cliniques communautaires de cancérologie, l’Alberta a mis au point un modèle de soins virtuels novateur. Dans le cadre de ce modèle, une infirmière praticienne spécialisée en oncologie travaillant dans un centre de cancérologie tertiaire tient des cliniques hebdomadaires virtuelles avec des patients, dans des centres de cancérologie communautaires. Les infirmières praticiennes sont soutenues par des oncologues médicaux qui les encadrent en matière de pratiques de soins optimales, tout en favorisant l’amélioration permanente de leurs compétences.

Des infirmières autorisées, travaillant dans des centres de cancérologie communautaires, assistent aux visites virtuelles et offrent un soutien sur place aux patients, en collaboration avec l’infirmière praticienne du centre tertiaire, pour faciliter les évaluations. Dans certains cas, des infirmières autorisées en milieu communautaire dirigent des visites avec des patients qui n’ont pas besoin d’être évalués par des infirmières praticiennes, à chaque cycle.

Afin de favoriser la prestation des meilleurs traitements disponibles, l’infirmière praticienne du centre tertiaire est à la disposition de l’équipe du centre communautaire, tout au long de la semaine, pour la guider et pour apporter son aide en fonction des besoins thérapeutiques, au fur et à mesure qu’ils se manifestent.

Pour communiquer avec le responsable du modèle de l’Alberta.

Le modèle de soins virtuels dirigé par du personnel infirmier praticien de l’Alberta intègre également l’optimisation du champ d’exercice. En savoir plus.

Les réseaux de cancérologie du Québec organisent la prestation des soins et des services autour d’équipes interprofessionnelles, spécialisées et surspécialisées, dans plusieurs centres. Ces réseaux, prenant en charge un siège tumoral, mettent en place des liens clairs et définis entre les membres de l’équipe traitante et des équipes des différents centres. Ce modèle a été intégralement mis en œuvre pour le cancer du poumon et est en cours d’extension à d’autres sièges tumoraux.

Pour les patients, la centralisation des services spécialisés dans de petits centres améliore l’accès à l’expertise dans les régions rurales et éloignées et la rapidité d’accès aux services. Le « guichet d’accès rapide » du programme permet de rationaliser le processus de planification du diagnostic et du traitement et de réduire les coûts associés aux examens inutiles ou la répétition des services de diagnostic8.

Pour les membres de l’équipe, le réseau favorise le partage des connaissances entre les centres, aboutissant ainsi à des protocoles normalisés améliorés et à l’homogénéité des pratiques. L’approche en équipe permet de réduire l’isolement du personnel et de renforcer la résilience des personnes et des organisations.

En savoir plus sur les réseaux de cancérologie du Québec9.

Une petite collectivité de Nouvelle-Zélande a élaboré un modèle à l’appui de la prestation de services de soins palliatifs dans une vaste région géographique. Un centre de soins palliatifs centralisé joue le rôle de plaque tournante centralisant l’expertise en soins palliatifs, offrant des services de soins aux patients hospitalisés et à domicile. Ce modèle en étoile fournit également des services de consultation et des conseils d’experts aux FSP qui en constituent les « rayons » et prodiguent eux-mêmes des soins palliatifs au sein de la collectivité et dans les hôpitaux régionaux.

Le modèle vise à ce que la plupart des soins palliatifs et de fin de vie soient dispensés par des FSP, les spécialistes des services de soins palliatifs ne prenant en charge que les cas complexes et fournissant des conseils, si nécessaire, dans les autres cas. L’équipe interprofessionnelle comprend des spécialistes en médecine palliative, des professionnels paramédicaux, ainsi que des médecins de famille.

Le modèle en étoile encourage la collaboration régionale et la normalisation des traitements. L’évaluation du modèle montre qu’il a permis de réduire les coûts, aussi bien pour le système que pour les patients. En mettant l’accent sur les collectivités rurales et éloignées, il a fait la preuve de sa pertinence pour les collectivités autochtones du pays, en favorisant l’accès à des soins rapides et adaptés sur le plan culturel.

Le modèle néo-zélandais en étoile met également en relation les équipes de soins primaires et les spécialistes en oncologie. En savoir plus.

En savoir plus sur le modèle en étoile de la Nouvelle-Zélande10

  1. Andermann, A. (2016). Taking action on the social determinants of health in clinical practice: a framework for health professionals. CMAJ, 188(17-18), E474-E483.
  2. Riley-Behringer, M., Davis, M. M., Werner, J. J., Fagnan, L. J. et Stange, K.C. (2017). The evolving collaborative relationship between Practice-based Research Networks (PBRNs) and clinical and translational science awardees (CTSAs). J Clin Transl Sci, 1(5), 301-309.
  3. Stone, C. J. L., Vaid, H. M., Selvam, R., Ashworth, A., Robinson, A. et Digby, G. C. (2018). Multidisciplinary clinics in lung cancer care: A systematic review. Clin Lung Cancer, 19(4), 323-330.e3.
  4. Brown, B. B., Patel, C., McInnes, E., Mays, N., Young, J. et Haines, M. (2016). The effectiveness of clinical networks in improving quality of care and patient outcomes: a systematic review of quantitative and qualitative studies. BMC Health Serv Res, 16(1).
  5. Hunter, R. M., Davie, C., Rudd, A. et coll. (2013). Impact on clinical and cost outcomes of a centralized approach to acute stroke care in London: A comparative effectiveness before and after model.  PLoS One, 8(8), e70420.
  6. Reeders, J., Ashoka Menon, V., Mani, A. et George, M. (2019). Clinical profiles and survival outcomes of patients with well-differentiated neuroendocrine tumors at a health network in new South Wales, Australia: Retrospective study.  JMIR Cancer, 5(2), e12849.
  7. Tremblay, D., Touati, N., Roberge, D. et coll. (2016). Understanding cancer networks better to implement them more effectively: a mixed methods multi-case study. Implement Sci, 11(1), 39.
  8. Labbe, C., Martel, S., Fournier, B. et Saint-Pierre, C. (2018). P1.15-13 wait times for diagnosis and treatment of lung cancer across the province of Quebec, Canada. J Thorac Oncol, 13(10), S615-S616.
  9. Ministère de la Santé et des Services sociaux. Cadre de référence pour la mise en place de réseaux par siège tumoral. Consulté le 2 décembre 2021. Disponible à l’adresse : https://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/document-002357.
  10. Association canadienne de soins palliatifs. (2013). Innovative models of integrated hospice palliative care, the Way Forward Initiative: An integrated palliative approach to care. Consulté le 24 novembre 2021. Disponible à l’adresse (en anglais seulement) : http://www.hpcintegration.ca/media/40546/TWF-innovative-models-report-Eng-webfinal-2.pdf.
  11. Sedgewick, J. R., Ali, A., Badea, A., Carr, T. et Groot, G. (2021). Service providers’ perceptions of support needs for Indigenous cancer patients in Saskatchewan: a needs assessment. BMC Health Serv. Res, 21(1).
  12. Santé Ontario (Action Cancer Ontario). (2017, mars). Complex malignant hematology models of care: Recommendations for changes in the roles and composition of the multidisciplinary team and the setting of care to improve access for patients in Ontario. Consulté le 2 décembre 2021. Disponible à l’adresse (en anglais seulement) : https://www.cancercareontario.ca/en/guidelines-advice/types-of-cancer/43051%5d.
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